O Que É Mais Importante: Glicemia de Jejum ou a Pós-prandial ?

Popularmente, quando alguém afirma que tem diabetes, o leigo imediatamente faz a relação com as restrições dietéticas impostas pela doença (e pelos médicos)! O dito popular respalda o conceito bem estabelecido de que a ingestão de carboidratos (açucares e massas) promove elevação da glicemia nos pacientes com diabetes.

Entretanto, a despeito do senso comum, a maioria dos grandes estudos clínicos que avaliaram o impacto do controle glicêmico na evolução dos pacientes com diabetes estiveram concentrados na medida da glicemia de jejum (GJ) e da HbA1c.

ecentemente foi publicada na evista Diabetologia, da Associação Européia para o Estudo do Diabetes (EASD), um trabalho que avaliou a prevalência e fatores relacionados a hiperglicemia pós-prandial (PP) em pacientes com diabetes tipo 2 em uso de agentes hipoglicemiantes orais.

O estudo avaliou mais de 3000 pacientes em diversas clínicas de tratamento de diabetes na Itália, que tiveram avaliado aspectos relativos ao seu tratamento, parâmetros laboratoriais e auto-monitorização glicêmica antes e após as principais refeições, por 3 dias durante uma semana. Os procedimentos foram padronizados e os pacientes receberam instrução sobre como realizar as medidas.
O estudo mostrou que a hiperglicemia PP (considerada como acima de 160 mg/dL) foi encontrada na maioria dos pacientes, mesmo naqueles com HbA1c considerada adequada, ou seja, abaixo de 7%, assim como nos pacientes com glicemias pré-prandiais normais (incluindo GJ).

Confirmando dados publicados anteriormente, o estudo mostrou que em pacientes com HbA1c próxima do desejável, o impacto da glicemia pós-prandial no controle glicêmico global foi maior que a influência da glicemia de jejum, o contrário sendo observado para níveis mais elevados de HbA1c, quando a GJ parece ter maior influência.

E ao avaliar quais fatores estariam ligados a um maior incremento na glicemia PP observou-se que a elevação estava relacionada de maneira direta e independente com: idade, hipertensão arterial, dislipidemia, ausência de obesidade e tratamento com sulfoniluréias. Deve-se lembrar que neste estudo não foram incluídos pacientes em uso de insulina.

Vários estudos epidemiológicos observacionais e experimentais têm demonstrado que hiperglicemia PP está relacionada de maneira significativa com o risco para doenças cardiovasculares, e com processos ateroscleróticos como disfunção endotelial, marcadores de stress oxidativo e elevação de fatores pró-coagulantes.

Nos estudos clínicos que concentraram a avaliação do controle glicêmico na GJ e HbA1c, inclusive o UKPDS, o efeito observado pelo melhor controle glicêmico na prevenção da doença cardiovascular foi bastante discreto, entretanto, outros estudos que focaram no controle PP conseguiram mostrar de maneira mais evidente o benefício do melhor controle glicêmico com relação à prevenção de doença macrovascular, que é a principal causa de morte entre os diabéticos, o que foi observado por exemplo no estudo de Kumamoto e recentemente numa análise do STOP-NIDDM.

Muitos dos estudos observacionais que demonstraram a relação entre hiperglicemia pós-prandial e risco cardiovascular foram feitos com análise de glicemia após teste de sobrecarga de glicose (GTT oral) e, naturalmente, que a resposta glicêmica decorrente de uma sobrecarga de glicose pode ser diferente daquela observada após a ingestão de uma refeição complexa, do dia-a-dia, incluindo além de carboidratos, fibras, gorduras etc.

Entretanto dados da literatura médica demonstram haver grande correspondência entre a glicemia após GTT oral e a glicemia pós-prandial, avaliada após refeições complexas.
O conceito de que a aterogênese é um fenômeno pós-prandial vem sendo proposto há mais de 30 anos e recentemente novas opções terapêuticas tem sido disponibilizadas no sentido de facilitar o controle da glicemia após as refeições, como os secretagogos de insulina de ação rápida (glinidas), os inibidores da alfa-glucosidase (acarbose) e os análogos de insulina de ação ultra-rápida (lispro e aspart).

ecentemente foi aprovado para uso nos Estados Unidos duas novas medicações para o diabetes tipo 2 cujo mecanismo de ação envolve primariamente o controle glicêmico após as refeições, através da melhora da ação pancreática em resposta aos alimentos. São elas a amilina e o exenatide. Da mesma maneira, já está aprovado nos Estados Unidos e Europa e brevemente deverá também estar disponível no Brasil a insulina inalável, que por apresentar curta ação, será uma alternativa para uso às refeições.

Inibidores da enzima Dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV), que metaboliza o GLP-1, também estão em fase de aprovação e têm seu mecanismo de ação centrada no aumento da disponibilidade do GLP-1, hormônio (incretina) que, secretado pelo trato gastro-intestinal, auxilia o pâncreas na modulação da secreção de insulina e glucagon em resposta às refeições, proporcionando menor excursão glicêmica pós-prandial.

E qual deve ser o objetivo de controle glicêmico após as refeições?

Há certa controvérsia, algumas entidades médicas como a International Diabetes Federation (IDF) e a EASD preconizam que o objetivo é manter a glicemia pós-prandial até 140 mg/dL, assim como o Consenso de Brasileiro de Diabetes (que considera aceitável até 160mg/dL), publicado pela SBD, em 2002. Já a Associação Americana de Diabetes (ADA) propõe glicemia PP de até 180 mg/dL, como sendo dentro do objetivo. Em indivíduos sem alteração da homeostase glicêmica, a excursão glicêmica após uma refeição não é maior que 50 mg/dL, mantendo-se, portanto, abaixo de 140 mg/dL.

A disponibilização da auto-monitorização, a difusão de conceitos educacionais ressaltando aspectos dietéticos e do modo de ação farmacológica das diversas medicações disponíveis, nos permitirá no futuro avaliar o real impacto do melhor controle glicêmico pós-prandial, não apenas na obtenção e manutenção de níveis glicêmicos adequados para os pacientes com diabetes, mas também no potencial efeito desta intervenção na melhora da saúde cardiovascular dos pacientes com diabetes.

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